Durante varios años, la BLS recogió tres tipos básicos de infor- mación

Durante varios años, la BLS recogió tres tipos básicos de infor- mación sobre las lesiones y enfermedades profesionales:

• Sector, ubicación geográfica del incidente y jornadas de trabajo perdidas por su causa.
• Características del trabajador afectado, como edad, sexo y profesión.
• Forma en que se ha producido el incidente o exposición, objetos o sustancias implicadas, naturaleza de la lesión o enfer- medad y parte del cuerpo afectada.

Este sistema de clasificación, aunque útil, era algo limitado y no atendía todas las necesidades antes descritas. En 1989 se decidió revisarlo para atender mejor las necesidades de los distintos usuarios.

DESARROLLO Y APLICACION DE UN • SISTEMA DE CLASIFICACION DE LESIONES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

Los sistemas de vigilancia de lesiones y enfermedades en el lugar de trabajo constituyen un recurso crítico para la gestión y reduc- ción de las lesiones y enfermedades profesionales. Proporcionan datos esenciales que pueden utilizarse para identificar problemas en el lugar de trabajo, desarrollar estrategias correctoras y prevenir así futuras lesiones y enfermedades. Estos objetivos pueden lograrse con unos sistemas de vigilancia que registren con considerable detalle las características de las lesiones que se producen en el lugar de trabajo. Para que tenga la máxima utilidad, tales sistemas deben ser capaces de responder a cues- tiones como qué lugares de trabajo son más peligrosos, qué lesiones producen la mayor pérdida de tiempo de trabajo o incluso qué parte del organismo sufre lesiones con más frecuencia.
En este artículo se describe un sistema exhaustivo de clasifica- ción elaborado por la Oficina de Estadísticas Laborales del Departamento de Trabajo de Estados Unidos (BLS). El sistema se ha elaborado para atender las necesidades de analistas de la política estatal y federal, investigadores de la salud y la segu- ridad, empresas, organizaciones de trabajadores, profesionales de la seguridad, entidades aseguradoras y otros sectores intere- sados en promover la salud y la seguridad en el lugar de trabajo.

Resumen Los servicios de salud y seguridad en el trabajo son importantes para los países

Los servicios de salud y seguridad en el trabajo son importantes para los países en vías de desarrollo, sobre todo por la rápida industrialización de la economía, la vulnerabilidad de la pobla- ción activa y el control deficiente de los riesgos para la salud en el lugar de trabajo.
Para el desarrollo y prestación de servicios de salud en el trabajo, es importante contar, también en estos países, con algún sistema de vigilancia de las enfermedades profesionales, que permita justificar, planificar y establecer prioridades para la legislación y los servicios pertinentes y evaluar los resultados de las medidas adoptadas.
Los sistemas de vigilancia que existen en los países desarrollados no siempre son adecuados para los países en vías de desa- rrollo. Los que se establezcan en éstos deben tener en cuenta el tipo de sectores existentes y los riesgos que son importantes. Los sistemas más adecuados son los que utilizan mecanismos senci- llos de vigilancia, así como tecnología ya existente y apropiada.

Ayuda de los organismos internacionales

Los organismos internacionales, como la Organización Internacional del Trabajo, la Organización Mundial de la Salud y entidades como la Comisión Internacional de Medicina del Trabajo, pueden contribuir a solucionar algunos problemas de la vigilancia de la salud y seguridad en el trabajo en un país. Asimismo, pueden organizar cursos de formación u ofrecer oportunidades de formación a los profesionales de la asistencia sanitaria primaria.
El uso compartido de información entre países regionales con sectores industriales y problemas de salud en el trabajo similares también suele ser útil.

Cruce de datos

Aunque el cruce de datos parezca atractivo y se haya utilizado ya con cierto éxito en algunos países desarrollados, posiblemente no sea un enfoque adecuado o posible en los países en vías de desa- rrollo, al no disponer éstos de la infraestructura necesaria. Por ejemplo, es posible que no existan registros de enfermedades ni de los lugares de trabajo o, si existen, que no estén informatizados ni puedan cruzarse fácilmente.

Estudios de cohortes

En un estudio de cohortes, todos los participantes comparten un episodio común, la exposición. En un estudio clásico de cohortes, primero se identifica a un grupo definido de personas expuestas y luego se realiza el seguimiento de todas ellas y se registra su morbilidad y/o mortalidad. Además de la exposición cualitativa habitual, la cohorte debe definirse también aplicando otros crite- rios de selección, como rango de edades, sexo (mujeres, hombres o ambos), duración mínima e intensidad de la exposición, ausencia de otras exposiciones, etc., para aumentar la validez y eficiencia del estudio. Al inicio del estudio, ningún miembro de la cohorte debe presentar la enfermedad estudiada, de acuerdo con el conjunto empírico de criterios utilizados para medir la enfermedad.
Si, por ejemplo, en un estudio de cohortes sobre los efectos del disulfuro de carbono en la morbilidad coronaria, la cardio- patía coronaria se mide empíricamente como infartos clínicos, las personas que al inicio del estudio tuviesen antecedentes de infartos coronarios tendrían que ser excluidas de la cohorte. Sin embargo, podrían aceptarse alteraciones electrocardiográficas sin antecedentes de infarto. Por el contrario, si la aparición de nuevos cambios electrocardiográficos fuera la medida empírica del resultado, los miembros de la cohorte tendrían que tener también electrocardiogramas normales al inicio del estudio.

TIPOS DE DISEÑO DE LOS ESTUDIOS

El epidemiólogo está interesado en conocer la relación entre variables, principalmente entre variables de exposición y efecto. Normalmente, los epidemiólogos desean averiguar si la presencia de una enfermedad está relacionada con la presencia de un agente específico (exposición) en la población. Las posibles maneras de estudiar esta relación varían considerablemente. Se puede identificar a todas las personas expuestas al agente y realizar su seguimiento para medir la incidencia de la enfer- medad y compararla con la de una población no expuesta. También se pueden obtener muestras de las poblaciones expuestas y no expuestas sin tener que realizar un recuento completo de ellas. Una tercera alternativa consiste en identificar a todas las personas que desarrollan la enfermedad de interés en un determinado período de tiempo (“casos”) y a un grupo adecuado de personas que no la desarrollan (una muestra de la población fuente de los casos) y determinar si las pautas de exposición difieren entre los dos grupos. El seguimiento de los participantes del estudio es otra posibilidad (en los llamados estudios longitudi- nales). En estos estudios, existe un intervalo de tiempo desde el momento en que se produce la exposición hasta el momento en que aparece la enfermedad. Otra alternativa consiste en realizar un estudio transversal de la población, midiendo tanto la exposi- ción como la enfermedad en el mismo punto en el tiempo.
En este artículo, se describen los tipos de estudios más comunes: cohortes, casos y referentes (casos y controles) y trans- versales. Para preparar el escenario de la descripción, conside- remos una gran fábrica de rayón de viscosa situada en una pequeña ciudad. Se ha iniciado una investigación para deter- minar si la exposición al disulfuro de carbono aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Existen varias alternativas para el diseño de la investigación, algunas claramente más adecuadas que otras. La primera estrategia consiste en identi- ficar a todos los trabajadores que han estado expuestos al disul- furo de carbono y realizar su seguimiento para determinar la mortalidad cardiovascular.

Representatividad

Ya se han descritos algunas medidas del riesgo, todas las cuales utilizan una serie de métodos para el recuento de episodios y presumen la representatividad de dichos episodios en el grupo definido. Para explicar cualquier diferencia observada entre los resultados de distintos estudios, es esencial conocer los métodos que se han utilizado.

El riesgo atribuible en la población (RAP)

El riesgo atribuible en la población (RAP) y el porcentaje de riesgo atri- buible en la población (RAP %), o fracción etiológica, indica los casos de una enfermedad en la población total, compuesta por personas expuestas y no expuestas, que se deben a la exposición si la asociación observada es causal. El RAP puede obtenerse de un estudio de cohortes (Tabla 28.3) y el RAP % puede calcularse tanto en estudios de cohortes como de casos y controles (Tablas 28.3 y 28.4).

Riesgo atribuible

Existen medidas que expresan los casos de una enfermedad que pueden atribuirse a una exposición si la asociación observada entre exposición y enfermedad es causal. El riesgo atribuible en los expuestos (RAe) es la tasa de la enfermedad en los expuestos menos la tasa de la enfermedad en los no expuestos. En los estudios de casos y controles no se pueden medir directamente las tasas de enfermedad, de manera que el RAe sólo puede calcularse en estu- dios de cohortes. Otra medida más intuitiva es el porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos (RAe %), que puede obtenerse en ambos tipos de estudios. El RAe % es la proporción de casos que aparecen en la población expuesta y que pueden atribuirse a la exposición (véanse las fórmulas en las Tablas 28.3 y 28.4). El RAe % es la tasa relativa (o el índice de probabilidades) menos 1, divi- dido por la tasa relativa (o índice de probabilidades), multiplicado por 100.

Dobles normas (I)

Muchas EMN no han sido tan rigurosas en el control de los riesgos industriales en los países en desarrollo como en sus países de origen. Los casos más numerosos de esta duplicidad de criterios se refieren al amianto y otros materiales extremadamente peligrosos y en situaciones en las que un control eficaz de los peli- gros constituiría una parte importante de los costes generales de producción y reduciría las ventas por otras razones. Los casos descritos en los años 70 y principios de los 80 corresponden a empresas con sede en Alemania occidental, Estados Unidos, Reino Unido, Suiza, Italia, Austria y Japón (Castleman y Navarro 1987).
El caso de “doble rasero” mejor analizado es el de la fábrica de pesticidas que causó millares de muertes y daños perma- nentes para la salud a decenas de miles de personas en Bhopal, la India, en 1984. La comparación entre la fábrica de Bhopal y otra similar instalada en Estados Unidos puso de manifiesto hasta qué punto se había aplicado un criterio diferente en cuanto al diseño y el funcionamiento de los centros, las audito- rías de seguridad, la formación de los trabajadores, el personal empleado en las tareas peligrosas, el mantenimiento de las insta- laciones y la responsabilidad de la dirección. Otros factores importantes fueron las carencias relativas en materia de norma- tiva pública y responsabilidad civil en la India respecto de Estados Unidos (Castleman y Purkayastha 1985).
El desastre de Bhopal atrajo la atención mundial sobre las políticas y las prácticas de las EMN en lo que respecta a la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores y del medio ambiente. Muchas empresas manufactureras de grandes dimensiones se dieron cuenta de repente de que corrían un riesgo excesivo, que podían reducir, y comenzaron a rebajar las cantidades de gases comprimidos altamente tóxicos que almace- naban y transportaban. Por ejemplo, el traslado de grandes cilin- dros de gas fosgeno pasó de ser una práctica habitual en Estados Unidos a evitarse por sistema. Estos cambios se debieron en buena medida a la práctica desaparición de los seguros de protección contra las consecuencias de los vertidos químicos en las comunidades. Ahora bien, dejando a un lado las considera- ciones puramente económicas, la ética y la moralidad de la conducta de las empresas multinacionales fue puesta en tela de juicio como no lo había sido antes.

Asia y América Latina

Aunque Asia es la región económica de crecimiento económico más rápido, las negociaciones sobre librecambio no han avan- zado significativamente en esta zona. Ni la ASEAN ni la APEC han abordado la salud y la seguridad en el trabajo en sus negociaciones comerciales. Del mismo modo, los acuerdos de libre- cambio cada vez más numerosos en América Latina, como MERCOSUR y el Pacto Andino, no contemplan la adopción de iniciativas al respecto.

y desarrollado numerosos procedimientos con este fin. Dada la tendencia al aumento de los acuerdos de libre comercio, se prevé que el dominio de las EMN se amplíe y, por tanto, se reduzca el número de empresas de propiedad pública y privada. Resulta oportuno, por tanto, considerar el papel desempeñado por las EMN en el marco de su expansión actual en todo el mundo, sobre todo en los países que, hasta la fecha, han dedicado escasos recursos a la protección del trabajador y del medio ambiente.
El Consejo de la Industria Química Europea (CEFIC), en sus Directrices sobre transferencia de tecnología (Aspectos de seguridad, salud y medio ambiente) señala que la tecnología transferida debe satis- facer unos requisitos de seguridad y protección de la salud y del medio ambiente iguales a los del proveedor y equivalentes a los exigidos en las instalaciones de su sede (CEFIC 1991). Esta medida parece especialmente aplicable a las filiales de las EMN repartidas por el mundo.

América del Norte (III)

Si el CEE llega a la conclusión de que un país ha dejado de aplicar sus normas de trabajo, puede iniciarse un proceso formal de resolución de conflictos. Es significativo que sólo pueda recurrirse a este proceso si el conflicto tiene que ver con la salud y la seguridad en el trabajo, el trabajo infantil o el pago del salario mínimo. En primer lugar, los países implicados tratan de negociar un acuerdo. Si éste no prospera, se convoca un grupo de árbitros elegidos de una lista de expertos elaborada y actualizada por el Consejo. El grupo presenta sus resultados, su conclusión respecto al incumplimiento y sus recomendaciones para la adopción de acciones correctoras. Si el país en cuestión no las cumple, puede volver a convocarse el grupo e imponerse multas. Si el país se niega a pagar la multa, su castigo definitivo sería la suspensión de los beneficios derivados del TLC, normalmente mediante la imposición de aranceles en el sector en que se cometió la infracción con el fin de recuperar la cuantía de la multa.
En general, el acuerdo accesorio sobre trabajo, como marco para la salud y la seguridad en el seno del TLC, es menos amplio que los acuerdos europeos correspondientes. En el TLC, se centra la atención en la resolución de los conflictos y no en la investiga- ción conjunta, el intercambio de información, la formación, el desarrollo de tecnologías y otras iniciativas afines. El proceso de resolución de conflictos, para los defensores de los trabajadores, es pesado, relativamente ineficaz y requiere mucho tiempo y, lo que es más importante, el acuerdo accesorio no expresa un compromiso compartido con los derechos fundamentales de los trabajadores. En él se respetan las legislaciones nacionales de cada país y no figuran disposiciones relativas a la mejora o la armonización de las que son deficientes. Su alcance es limitado y, aunque la experiencia acumulada hasta la fecha es escasa, es probable que el planteamiento general europeo respecto a la salud en el trabajo, incluida la consideración de cuestiones como el trabajo por turnos y el estrés, no se reproducirá en América del Norte.

América del Norte (II)

En el Acuerdo sobre trabajo, en un anexo, se definen “princi- pios rectores que las Partes se comprometen a promover, sin perjuicio de la legislación nacional de cada parte, pero no se establecen normas comunes mínimas”. Estos principios incluyen la prevención de los accidentes y las enfermedades profesionales, la indemnización cuando éstas se produzcan, la protección de los trabajadores migrantes y los niños, otros derechos más tradi- cionales como la libertad de asociación, de organización, de negociación colectiva y de huelga y la prohibición del trabajo forzado. Los objetivos declarados del acuerdo accesorio son mejorar las condiciones de trabajo, fomentar el intercambio de información, la recogida de datos y la colaboración en los estu- dios, así como promover el cumplimiento de las legislaciones laborales de cada país.
En los primeros artículos del Acuerdo sobre trabajo se insta a los países a difundir su propia legislación laboral a escala nacional y a aplicarla con justicia, equidad y transparencia. Además, se prevé la formación de una Comisión para la coope- ración en materia de trabajo. Consta de un Consejo formado por los tres ministros de trabajo o sus representantes, encargado de la formulación de políticas y la promoción de actividades de coope- ración, y una Secretaría a cargo de un director ejecutivo que elaborará los informes de referencia y otros estudios y prestará ayuda al Consejo. Además, se indica a las partes que creen una Oficina administrativa nacional que funcione como vínculo con la Comisión y facilite el trabajo de ésta. Se establecen varios proce- dimientos generales, como el relativo a la obtención de conoci- mientos expertos mediante la cooperación con la OIT. No obstante, el Tratado define pocos procedimientos específicos que respalden la consecución de estos objetivos.
El interés prestado al acuerdo accesorio se basaba en buena medida en la posibilidad de que un Estado miembro,presuntamente México, podría obtener una ventaja comercial desleal mediante la aplicación de prácticas laborales menos exigentes; esta actitud expondría a los trabajadores mexicanos a la recepción de salarios reducidos y al sometimiento a condi- ciones de trabajo insalubres y provocaría la pérdida de puestos de trabajo en Estados Unidos y Canadá. Por tanto, gran parte del acuerdo accesorio se dedica a los procedimientos de gestión de quejas y reclamaciones. En su caso, el primer paso consistiría en la consulta a escala ministerial entre los gobiernos afectados. A continuación, la Comisión crearía un Comité de Expertos de Evaluación (CEE), compuesto por tres personas cualificadas “elegidas estrictamente en función de su objetividad, fiabilidad y capacidad de juicio”, con el fin de considerar la cuestión, siempre que esté relacionada con el comercio y “se recoja en legislaciones laborales mutuamente reconocidas”. El CEE puede basarse en información ofrecida por la Comisión, los Estados miembros, organizaciones, personas con conocimientos especiali- zados o el público en general. Los informes del CEE se ponen a disposición de todos los Estados miembros.

América del Norte (I)

Los tres países de América del Norte han sido socios comerciales durante muchas décadas. El primer paso hacia la celebración de un acuerdo de comercio regional fue el Tratado de Libre Comercio establecido entre Estados Unidos y Canadá en 1987,en virtud del cual se redujeron los aranceles y otras restricciones al comercio de esos dos Estados. A principios de los años 90, como paso previo a la celebración de un acuerdo de comercio de todo el continente, los responsables en materia laboral de Estados Unidos y México emprendieron varias iniciativas de cooperación, como la formación de inspectores de trabajo. En 1993, México, Canadá y Estados Unidos ratificaron el Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLC), que entró en vigor en 1994 para su plena aplicación durante una década. El TLC se diseñó para erradicar la mayoría de las restricciones comerciales existentes entre los tres países.
El proceso que dio lugar a la celebración del TLC difirió de la experiencia europea en diversos aspectos. El TLC tenía una historia más breve y se negoció con rapidez. No había una tradi- ción de incorporar cuestiones sociales en el proceso. Las cues- tiones medioambientales y laborales se recogieron en última instancia en dos acuerdos accesorios adoptados junto con el TLC propiamente dicho. Los grupos ecologistas desempeñaron un papel activo en el debate previo a la firma del TLC y consi- guieron que se incluyeran ciertas garantías medioambientales en el correspondiente acuerdo accesorio, pero los colectivos de trabajadores adoptaron un enfoque diferente. Los sindicatos y sus aliados, especialmente en Estados Unidos y Canadá, se opusieron firmemente al Tratado y realizaron campañas más orientadas a su bloqueo general que a la inclusión de disposi- ciones específicas favorables a los trabajadores. Además, ninguno de los tres Gobiernos estaba dispuesto a ceder parte de su soberanía en materia de legislación laboral. En consecuencia, el Acuerdo sobre trabajo incluido en el TLC es relativamente limi- tado si se le compara con el acuerdo sobre medio ambiente o con la experiencia europea.

El uso de los términos infraestructuras, práctica y enfoques permite diferenciar las funciones

El uso de los términos infraestructuras, práctica y enfoques permite diferenciar las funciones de los diversos protagonistas y participantes en la prevención en sus respectivas áreas de competencia, sin perjuicio de su actuación conjunta.

Infraestructuras para la práctica de la salud en el trabajo

Infraestructuras para la práctica de la salud en el trabajo: mecanismos establecidos para poner en práctica las políticas nacionales y tomar medidas en el ámbito de la empresa; las infraestructuras pueden revestir la forma de servicios “institucionalizados” e incluir otros muchos organismos, tales como institutos nacio- nales de salud y seguridad en el trabajo

Enfoques de la salud en el trabajo

Enfoques de la salud en el trabajo: principios y enfoques orienta- dores de las medidas a adoptar, tales como el principio general de asistencia sanitaria primaria defendido por la OMS y el de la mejora de las condiciones y el medio ambiente de trabajo, defendido por la OIT.

Práctica de la salud en el trabajo

Práctica de la salud en el trabajo: conjunto de actividades de todos los que contribuyen a la protección de la salud de los trabaja- dores y a la mejora de las condiciones y el medio ambiente de trabajo; este término no debe entenderse limitado a la práctica de los profesionales de la salud en el trabajo.

Infraestructuras, práctica y enfoques de la salud en el trabajo (III)

Con el fin de superar este problema y otras muchas causas habituales de malentendidos, el segundo punto del orden del día de la Décimo segunda reunión del Comité Mixto OIT/OMS sobre Medicina del Trabajo estaba redactado así: “Infraestruc- turas para la práctica de la salud en el trabajo: opciones y modelos nacionales para las políticas, enfoques de asistencia sanitaria primaria, estrategias, programas y funciones de los servicios de salud en el trabajo” (1995b), con las siguientes acepciones:

Integración del programa en otras actividades de la empresa.

El programa será más eficaz y menos costoso si se integra en los planes de prestaciones y seguros de enfermedad colectivos de la plantilla, en las políticas de relaciones laborales y el entorno empresarial, así como en la estrategia comercial de la empresa. Y lo que es más importante, deberá coordinarse con las prácticas y políticas de la empresa en materia de seguridad ambiental y laboral.

Sugerencias para las pequeñas empresas

Las siguientes sugerencias contribuirán a garantizar la puesta en marcha y el funcionamiento satisfactorios de un programa de promoción de la salud en una pequeña empresa:

Seguro de enfermedad y promoción de la salud en las pequeñas empresas

Cuanto más pequeña es la empresa, menor es la probabilidad de que ofrezca seguros de enfermedad colectivos a los trabajadores y
a sus familiares. Es difícil para una empresa exigir a sus trabajadores que se preocupen por la salud, como un principio básico para ofrecerles actividades de promoción de la salud, cuando no disfrutan del seguro de enfermedad básico. Incluso si hubiesen tenido acceso al mismo, los imperativos de costes constriñen a muchas pequeñas empresas a programas de seguros de enfermedad básicos, con coberturas muy reducidas.
Por otro lado, muchos planes colectivos cubren las exploraciones médicas periódicas, las mamografías y citologías, la vacu- nación y los cuidados adecuados de recién nacidos y niños. Lamentablemente, el desembolso económico que hay que hacer, antes de disfrutar de las prestaciones aseguradas, para cubrir los costes de los gastos no cubiertos y los sufragados parcialmente deducibles y las cuotas suele ser un elemento disuasorio de la utilización de los mencionados servicios de prevención. Para salvar este impedimento, algunas empresas han llegado a un acuerdo con los trabajadores para reembolsarles estos gastos; otras juzgan que es menos gravoso y complicado pagarlos como coste de explotación.
Además de incluir medidas de prevención en su cobertura, algunas compañías de seguros de enfermedad ofrecen programas de promoción de la salud para colectivos asegurados, normalmente a cambio de una comisión, aunque a veces no supone un coste suplementario. Por lo general, estos programas comprenden material impreso y/o audiovisual, aunque en determinados casos son más globales. Algunos resultan especialmente apropiados para las pequeñas empresas.
En un número cada vez mayor de áreas, las empresas y otras organizaciones han formado coaliciones de “acción sanitaria” para elaborar información y conocimientos, así como respuestas a problemas de orden sanitario que afectan a tales organiza- ciones y a su medio social. Muchas de estas coaliciones propor- cionan a sus miembros asistencia para diseñar y aplicar programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo. Además, están apareciendo grupos operativos en un número creciente de zonas, donde estimulan la aplicación de actividades de promoción de la salud tanto en el lugar de trabajo como en la comunidad en general.